Биполярное аффективное расстройство (БАР, маниакально-депрессивный или циркулярный психоз ) — это заболевание, которое проявляется наличием фаз мании, депрессии и светлых промежутков - полного здоровья психики. С каждой сменой состояния психическая функция не снижается и остается на том же уровне, что и при первом проявлении болезни. Маниакально-депрессивный психоз имеет эндогенную природу. Основное место в терапии этой патологии занимает медикаментозное лечение как манийной, так и депрессивной стадии.

1
Биполярное расстройство

О биполярном аффективном расстройстве было известно еще с начала XIX века, но самостоятельным заболеванием под названием маниакально-депрессивный психоз (МДП ) оно стало только в 1896 году, что вызвало споры среди именитых психиатров того времени.

Точных данных о числе людей, страдающих биполярным аффективным расстройством, нет. Это связано с тем, что не все больные обращаются за медицинской помощью. По-прежнему сохраняется неоднозначность в диагностике, БАР принимается за другую патологию.

По статистике, распространенность маниакально-депрессивного психоза составляет примерно 1 случай заболевания на 1000 человек. Чаще всего БАР проявляется в северных странах (Исландии, Норвегии) и США. Женщины болеют им в два раза чаще мужчин.

Проявляет себя недуг в основном у молодых (20—30 лет ). Есть данные, согласно которым циркулярный психоз больше характерен для людей зрелого возраста, но это связано с тем, что при первых эпизодах болезни пациенты просто не обращались к врачу. Начало заболевания в детском и подростковом возрасте встречается значительно реже.

2
Причины возникновения болезни

Точные причины биполярного аффективного расстройства неизвестны. Существует ряд версий, позволяющих раскрыть происхождение болезни.

Выделяют следующие теории:

  • генетическую;
  • нейромедиаторную;
  • нейроанатомическую;
  • хронобиологическую и другие.

2.1
Генетические факторы

Неоспоримо влияние генетических факторов на развитие биполярности. Вероятность заболеть маниакально-депрессивным психозом возрастает в два-три раза, если им болеют близкие родственники (родители, братья и сестры, дяди и тети).

Скорее всего (до 85%) маниакально-депрессивный психоз (МДП) разовьется у однояйцевых близнецов.

2.2
Нейромедиаторная теория

Наибольшую распространенность получила катехоламиновая гипотеза. Согласно этой теории, появление манийных симптомов связано с избытком этих веществ (особенно норадреналина), а депрессия наступает при их недостаточности.

По другой версии, состояние провоцируют сбои в захвате серотонина. Они же причастны к появлению тревоги, повышенной импульсивности.

Некоторые специалисты связывают возникновение биполярного аффективного расстройства с недостатком ацетилхолина. В настоящее время нет никаких достоверных маркеров этой патологии.

2.3
Нейроанатомическая гипотеза

Разнообразные прижизненные и посмертные исследования головного мозга больных циркулярным расстройством показали, что у таких людей имеются изменения в коре. Анатомические особенности обнаружены в височных, лобных долях и мозжечке.

Также присутствует нарушение кровенаполнения височных, лобных долей мозга и хвостатого ядра.

2.4
Хронобиологическая теория

Доказательная база этой теории основана на том, что для возникновения БАР характерны сезонность и нарушение суточных ритмов.

Обострение этой патологии происходит осенью и весной. Секреция серотонина не связана со сменой дня и ночи, как это происходит у здоровых людей.

2.5
Другие причины

Особое значение придается воздействию стрессовых факторов и других ситуаций. Считается, что психическая травма запускает биологические механизмы, приводящие к возникновению болезни.

Психоз может начаться и с биологических изменений в организме — часто МДП проявляется у женщин с приходом первой менструации или после родов.

3
Симптомы и особенности течения

Для классического течения биполярного аффективного расстройства характерно чередование фаз мании, депрессии и интермиссии — светлых промежутков, при которых психическое состояние больного не отличается от здоровых людей. Длительность стадий различна — от нескольких суток до нескольких лет.

Фаза депрессии обычно протекает дольше мании. Иногда за всю жизнь больной проходит только одну фазу.

Иллюстрация 1

3.1
Фаза депрессии

Длительность депрессии при маниакально-депрессивном психозе составляет около полугода.

Такое состояние представлено следующей триадой:

  1. 1. Снижение настроения.
  2. 2. Медлительность мыслительных процессов.
  3. 3. Двигательная заторможенность.

3.1.1
Нарушения психики

Самыми характерными симптомами депрессивного эпизода являются плохое настроение, чувство тоски и подавленности.

Степень выраженности признаков бывает разной. От легкой безрадостности до чувства глубокой безысходности и отчаяния.

Возникновению депрессии предшествуют нарушение аппетита, проблемы со сном, сбой менструального цикла у женщин и другие симптомы. Наблюдаются суточные колебания настроения: больные отмечают, что пик тоски и подавленности приходится на утро сразу после пробуждения. К вечеру симптомы становятся менее ощутимыми.

Выглядят пациенты соответственно их переживаниям: губы сжаты, уголки рта опущены, брови сдвинуты. Человек в состоянии депрессии сидит сгорбившись, со сдвинутыми коленями и прижатыми к телу руками.

В разговоре такие люди безучастны. Их тяготит общение. Больные отвечают на вопросы с трудом, нераспространенными предложениями. Они не могут сосредоточиться на чем-то, плохо запоминают текущие события. Из-за этого человек чувствует себя никчемным.

Больных в фазе депрессии одолевают мысли о бесперспективности будущего. Они считают, что их нынешнее состояние никогда не закончится. Появляются бредовые идеи самообвинения и самоуничижения. Больные считают себя недостойными людьми. Они обвиняют себя во всех проблемах окружающих, переоценивают собственные ошибки и неудачи. В более легких случаях бредовые и навязчивые идеи имеют ипохондрический характер. Возникают постоянные навязчивые сомнения.

Часто наибольшее страдание больным приносит всякое отсутствие чувств. Они отмечают, что не ощущают ничего к своим родителям и детям. Такое состояние называется болезненным психическим бесчувствием.

3.1.2
Деперсонализация и дереализация

Не менее мучительным для больных состоянием является деперсонализация. Человек перестает чувствовать собственное тело — не понимает, нуждается ли во сне, не ощущает жажды и голода, не чувствует опорожнение мочевого пузыря.

При дереализации пациент считает, что видит окружающее не напрямую, а через грязное стекло или туман. Мир теряет четкость и яркость.

3.1.3
Мысли суицидального характера

Фаза депрессии представляет опасность за счет наличия суицидальных мыслей. Они могут быть как одиночными умозаключениями, так и длительным навязчивым состоянием. Чаще всего тягу к совершению самоубийства больные испытывают утром, после сна.

Попытки уйти из жизни могут носить спонтанный характер в пик тоски. Это импульсивные сиюминутные действия. Но бывают и обдуманные самоубийства. В таком состоянии человек способен сначала напасть на беспомощных родных (детей, пожилых родителей). Его действия продиктованы чувством бесперспективности будущего.

Именно поэтому депрессивная фаза биполярного аффективного расстройства требует постоянного контроля за больным человеком.

Изображение 2

3.1.4
Соматические изменения

Во время депрессивного расстройства активизируется симпатическая нервная система.

Это проявляется:

  • учащением сердцебиения;
  • повышением артериального давления;
  • сухостью слизистых оболочек;
  • чувством дискомфорта в области живота;
  • запорами;
  • расширением зрачков (мидриаз);
  • снижением аппетита;
  • значительным похудением.

Тахикардию, запор и мидриаз объединяют в триаду Протопопова. Она является основным соматическим признаком депрессии.

У женщин в этот период часто нарушается менструальный цикл.

3.1.5
Варианты течения

Фаза депрессии может протекать по классическому типу или иметь некоторые особенности.

Варианты течения депрессивного состояния:

Вид депрессииХарактеристикаПримечание
Тревожно-ажитированнаяВместе с тоскливым настроением имеются тревожность, возбуждениеТакой вид депрессии наиболее опасен в плане попыток совершения самоубийства
ИпохондрическаяНа передний план выходят разнообразные расстройства, связанные с озабоченностью собственным здоровьем, вегетативные сбои
МаскированнаяПодавленность психических функций выражается в депрессивном эквиваленте — проявляются множественные боли и неприятные ощущения. Чаще жалуются на дискомфорт в области сердца, в спине и желудке. Пик негативных ощущений приходится на утренние часы и утихает к вечеру
  1. 1. Высок риск развития наркотической зависимости из-за стремления унять боль с помощью препаратов.
  2. 2. Возможно возникновение алкоголизма

3.2
Маниакальная фаза

Фаза мании представляет собой противоположное депрессии состояние.

Оно проходит три стадии:

  1. 1. Гипоманиакальную.
  2. 2. Выраженной мании.
  3. 3. Реактивную.

Иногда между второй и третьей стадиями есть фазы неистовства и двигательного успокоения.

Маниакальное состояние может проявляться в легкой степени (гипомания), средней (классическое течение) и тяжелой (с присоединением бредового компонента).

3.2.6
Психические отклонения

Симптомы появляются постепенно с тенденцией к усилению. Сначала у больных создается впечатление полного психического здоровья. Настроение становится приподнятым, ощущается бодрость и легкость. Ночной сон становится глубоким, но недолгим. Утреннее пробуждение не вызывает трудностей. Больные быстро включаются в привычные дела и с успехом их выполняют. Все решения даются с легкостью. Окружающий мир видится с положительной стороны. Неприятные события не могут повлиять на состояние больного.

При нарастании симптомов настроение у человека становится неадекватным ситуации. Больной еще более жизнерадостен, он решительно настроен на действия. Но продуктивность исчезает — ничего не доводится до конца. Темп мышления ускорен. Больные начинают заниматься творчеством, несвойственным для них раньше (рисуют, пишут стихи и музыку). Люди легко тратят деньги. Известны случаи, когда в состоянии маниакального психоза человек раздавал огромные суммы незнакомым прохожим.

Мужчины и женщины ощущают небывалую уверенность в своей привлекательности. Либидо усиливается, поэтому новые знакомства заводятся легко, разговоры на сексуальные темы не смущают. Больные вступают в половые контакты со случайными людьми. В состоянии мании пропадают тактичность и чувство дистанции.

Говорливость повышена. Иногда больные пытаются общаться уже охрипшим голосом. Речь громкая, но несвязная. Мышление ускорено, больные не успевают полностью высказать свои мысли — выкрикивают только отдельные слова. Такое состояние называется ­скачками идей.

При маниакальном состоянии легко присоединяются бредовые идеи. Чаще всего преувеличиваются собственные заслуги, умения и достижения.

3.2.7
Общее состояние организма

Как и при депрессии, усиливается работа симпатического отдела нервной системы. Это вызывает учащение сердцебиения, гипертензию и т. д.

Обмен веществ ускоряется, при повышенном аппетите больной сильно теряет вес. У женщин нарушается менструальный цикл.

Критическая оценка собственного состояния отсутствует. Человек чувствует прилив сил и здоровья.

Клинические варианты течения маниакальной фазы заключаются в следующем:

Вид манииХарактеристикаПримечания
Веселая
  1. 1. Настроение веселое, приподнятое. Характерны эйфория и прекрасное физическое самоощущение.
  2. 2. Самооценка крайне завышена
Этот вариант является классическим течением мании
ЭкспансивнаяПриподнятое настроение дополняется повышенной активностью и сверхценными идеями
Гневливая
  1. 1. Состояние эйфории подменено гневливостью.
  2. 2. Мышление ускорено, присутствует гиперактивность
Такие больные могут причинить вред окружающим, так как у них постоянно возникают конфликты на фоне резкой смены настроения

3.3
Варианты течения биполярного аффективного расстройства

БАР может протекать разнообразно и подразделяться в зависимости от смены фаз депрессии, маниакального состояния и светлых промежутков.

Изображение 3

Варианты маниакально-депрессивного психоза:

Тип течения Характеристика
Периодическая манияВремя от времени возникают только маниакальные фазы
Периодическая депрессияПоявляются только фазы депрессии
Правильно перемежающийсяДепрессия сменяется интермиссией с последующим наступлением маниакальной фазы или наоборот
Неправильно перемежающийсяПравильного чередования фаз нет. Одни и те же стадии сменяются интермиссией, а затем чередуются
Двойная формаФазы депрессии и мании сменяют друг друга, а позже приходит светлый промежуток
ЦиркуляторныйФазы сменяют друг друга без наступления интермиссии

4
Возрастные особенности БАР

Клинические проявления маниакально-депрессивного синдрома зависят от возраста, в котором заболевание возникло впервые.

Помимо классического варианта течения МДП у взрослых, выделяют:

  • циркулярный психоз у детей;
  • подростков;
  • пожилых людей.

4.1
Биполярность у детей

Обычно БАР не возникает раньше 12—15 лет из-за несостоятельности психической функции. Но зафиксированы случаи депрессивной фазы у детей в возрасте двух лет.

В клинической картине заболевания младшего возраста преобладают общие организменные нарушения. Дети бледные, вялые, испытывают трудности со сном, аппетит отсутствует. Ребенок может жаловаться на неприятные ощущения во всем теле, запоры. Заболевший плаксив, необщителен, избегает других детей.

Ученики младших классов вместе с этими соматическими симптомами испытывают трудности с обучением. Они плохо запоминают новую информацию, становятся медлительными. У таких детей появляются несвойственные им ранее черты характера — стеснительность, замкнутость, негативизм к окружающим.

Маниакальная фаза похожа на таковую у взрослых. Дети излишне активны и разговорчивы, не реагируют на замечания старших. Ярко выражена переоценка собственных сил.

4.2
Маниакально-депрессивный психоз в подростковом возрасте

В возрасте старше 14—15 лет проявления недуга мало отличаются от таковых у взрослых. Девочки заболевают в три раза чаще, чем мальчики.

У подростка в фазу депрессии на первый план выходят чувства грусти, тоски и подавленности. Дети испытывают сильную тревогу и беспокойство. Они зацикливаются на отношениях с родными и сверстниками, ощущают свою никчемность.

В маниакальную фазу к классическим проявлениям добавляется нестандартное психопатическое поведение. Подростки начинают употреблять алкоголь, наркотические вещества, становятся агрессивны и нередко нарушают закон.

Вести себя с больным БАР подростком нужно деликатно, поскольку в этом состоянии высок риск попыток суицида.

Для биполярности в этом возрасте характерна четкая сезонность.

4.3
МДП у пожилых

Однозначного мнения о связи тяжести болезни с возрастом ее начала нет. Но врачами-психиатрами замечено, что длительность фазы депрессии у людей старше 60 лет увеличивается.

Иллюстрация 4

К обычным симптомам присоединяется бред ипохондрического содержания, тревожность и ажитированность.

Маниакальная фаза чаще проходит по сценарию гневливой мании. Иногда преобладают дурашливость и усиление сексуальности.

Биполярный психоз в старости проходит тяжелее, чем у молодых. Это связано не только с увеличением фаз по времени, но и с плохим ответом на лечение.

5
Диагностика

Верный диагноз может поставить только врач-психиатр.

Трудностей с диагностикой чаще всего не возникает. В отличие от других патологий с похожими симптомами, при выходе из фаз МДП больной вступает в состояние полного здоровья (интермиссию) без ухудшения психической функции.

Специфических методов лабораторной и инструментальной диагностики не существует.

6
Лечение

Лечение всех фаз заболевания должно быть комплексным.

Оно включает в себя медикаментозную терапию, психотерапию и социальную реабилитацию.

6.1
Терапия в фазе депрессии

Медикаментозное лечение депрессии отличается. Таблетки от недуга зависят от степени проявления симптомов и от наличия осложнений.

Изображение 5

Лекарственная терапия депрессивного эпизода заключается в следующем:

Форма депрессии Что применяется
ЛегкаяАнтидепрессанты из группы ингибиторов обратного захвата серотонина (Флюоксетин)
ТяжелаяТрициклические антидепрессанты (Иминазин) в высоких дозах
С идеями самообвиненияАмитриптилин совместно с Трифтаназином и Этапиразином
АдинамическаяАмитриптилин и нейролептики в высоких дозах
В старческом возрастеАзафен, Герфонал
У детейАнтидепрессанты с успокоительным действием, нейролептики, ноотропы в малых дозах

При неудовлетворительном результате такого медикаментозного лечения применяют:

  • электросудорожную терапию;
  • девиацию сна (больные остаются без отдыха на 48 часов);
  • резкую длительную отмену препаратов с последующим их введением в увеличенных дозах.

6.2
Лечение маниакальной стадии

Медикаментозная терапия манийной стадии предполагает назначение солей лития в сочетании с нейролептиками.

Активно используются такие препараты, как Аминазин и Галоперидол. Дозы назначаются индивидуально в зависимости от выраженности симптомов.

Соли (карбонат или оксибутират лития ) начинают применять с малых доз, плавно увеличивая их до достижения результата.

Лечение этими препаратами предполагает постоянный контроль концентрации вещества в крови.

Среди нейролептических средств широко используются Клопиксон, Тизерцин, Неулептин.

6.3
Профилактическая терапия

С целью профилактики развития новых фаз психоза обычно используют низкие дозы солей лития и Амитриптилина.

Повсеместно применяют антиконвульсанты (Финселпин) в малых дозах.

Для предотвращения рецидивов болезни назначается активная психотерапия.

7
Прогноз

Прогноз для жизни и здоровья при биполярном аффективном расстройстве благоприятный. Это связано с тем, что новые фазы болезни не наносят урона личности, психической функции и заканчиваются полным восстановлением трудоспособности.

Известны случаи, когда при рано начавшейся болезни к 55—60 годам наступало выздоровление.