Агорафобия — психическое заболевание, характеризующееся выраженным страхом, соматическими и вегетативным симптомами, развивающимися при выходе из дома, в местах большого скопления людей и предрасполагающими к стремлению избегания подобных ситуаций.

В коррекции этого тревожного расстройства сочетают когнитивно-поведенческую психотерапию и медикаментозные препараты, направленные на купирование панических проявлений и предупреждение рецидивов заболевания.

1
Общие сведения

В МКБ-10 агорафобия относится к рубрике «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства ». Это фобические нарушения, сопровождающиеся страхом, тревогой по поводу определенных ситуаций или предметов.

Агорафобия — бессознательный страх открытых пространств; расстройство психики, при котором появляется тревога при скоплении людей, страх при посещении безлюдных улиц или больших площадей без сопровождающих. Проявляется в бессознательном виде как патологический защитный механизм. В психологии избегание – один из основных вариантов защитного поведения пациентов с психическими расстройствами. Агорафобия (болезнь избегания) сопровождает многие нервные и психические расстройства.

Впервые расстройство описано К. Вестфалем. Первоначально наименование агорафобии означало "страх рыночных площадей", или "рыночная боязнь" от греческого слова «агора» (рынок) — место многочисленного скопления народа. В настоящее время это тревожное расстройство означает не только страх толпы, открытых дверей, пространств, но и боязнь определенной местности, похожих ситуаций.

В разделе фобических расстройств, сопровождающихся тревогой, боязнью открытого пространства, агорафобия занимает главенствующую позицию, составляя 50% от общего объема тревожно-фобических нарушений. По медицинской статистике, дебют приходится на возраст 25±5 лет. Заболевание широко распространено среди населения, чаще болеют представители женского пола. Риск увеличивается среди девушек, не поддерживающих отношения с противоположным полом, относящихся к низкому социальному статусу, с малым уровнем доходов. В большинстве случаев заболевание сопряжено с паническими расстройствами.

Тревога при агорафобии развивается в следующих условиях:

  • нахождение вдали от дома — в толпе, открытых безлюдных пространствах (парк, поле);
  • общественных местах (рестораны, развлекательные центры, гипермаркеты);
  • оживленных (митинги, стадионы, продовольственные и вещевые рынки);
  • общественном транспорте;
  • помещениях, из которых трудно уйти, не привлекая внимания (центральное место в кинотеатре).

Возникает страх возможного общественного позора, беззащитного поведения на публике. Боязнь того, что панический приступ возникнет в людном месте, еще больше стимулирует фобию. Пациенты с тяжело протекающей агорафобией привязываются к дому, могут долгие годы жить, не выходя из квартиры.

Больные часто переживают чувство страха в ситуациях, когда ощущают себя в ловушке, небезопасности или находятся далеко от собственной зоны комфорта. Агорафобы способны общаться со знакомыми только при определенных условиях, которые они считают подконтрольными.

Протекание заболевания — хроническое с обострениями и ремиссиями. В половине случаев течение расстройства не меняется, что приводит к инвалидизации. В 70% случаев развиваются депрессивные расстройства, в 44% - фобические. В сочетании с паническим расстройством агорафобия протекает тяжелее, при этом прогноз болезни ухудшается.

2
Причины

Развитие агорафобии определяется сочетанием многих факторов, из которых на первый план выходят физические и психологические нарушения. Искать причины болезни в большинстве случаев следует в раннем детстве — до 1 года. Совокупность внешних факторов, патологических форм воспитания в детстве и особенностей нервной системы значительно повышают риск возникновения тревожного расстройства.

К причинам развития недуга относят:

  • генетическую предрасположенность;
  • сопутствующие соматические заболевания;
  • издевательства в детском коллективе;
  • конфликты в окружении или семье;
  • предъявление к ребенку повышенных требований;
  • неадекватную оценку, дефицит похвалы;
  • асоциальный образ жизни близких.

Доказано, что риск развития агорафобии повышается в 2 раза, если у ближайших родственников встречались подобные нарушения. Это происходит вследствие генетического наследования или в результате копирования детьми родительских фобий в процессе наблюдения за ними. Агорафобы — это чаще созависимые люди (от родителей, супруга и т. п.). По неизвестным причинам в детском и подростковом возрасте у детей происходит формирование стойкого образа восприятия себя как беспомощного, беззащитного, уязвимого, неспособного справиться с трудностями - и образа мира как опасного, угрожающего пространства, не одобряющего промахов и слабостей. Зачастую высказанные в порыве злости родительские оскорбления закрепляют у ребенка чувство неуверенности в себе, различные фобии.

Страдающие этим тревожным расстройством обладают акцентуированными типами личности, при которых характерные черты заостряются и становятся более выраженными. Это может проявляться в повышенной впечатлительности, подозрительности (шизоидный тип), завышенной самокритичности, повышенной тревожности (тревожно-мнительные люди), склонности к самоанализу. Почвой для развития тревожного расстройства являются конфликты внутри семьи в период детства и подростковом периоде. Длительное эмоциональное перенапряжение постепенно приводит к истощению нервных процессов.

Иногда тревожное расстройство развивается после перенесенных острых психотравмирующих ситуаций: тяжелой соматической болезни, потери близкого человека или работы, физического или сексуального насилия, природных катастроф, во время и после пребывания в регионе военных действий.

3
Субъективные симптомы

Субъективными симптомами агорафобии являются:

  • чувство тревоги, страха в общественных помещениях;
  • панические атаки;
  • изолированность;
  • явления деперсонализации и дереализации.

Первый эпизод обычно фиксируется в общественном месте или транспорте. При этом возникает необъяснимая тревога, сопровождающаяся разнообразной телесной симптоматикой и формирующая страх повторного попадания в определенную ситуацию. В итоге пациент ощущает не просто страх перед выходом на публику, а тревогу по поводу возможного повторного приступа в конкретном месте, а затем и любых ситуаций вне дома. В таких случаях больные редко сохраняют свой привычный жизненный уклад, место работы. Это является главной причиной их дальнейшей изолированности. При агорафобии у человека развивается страх не от выхода в общество, наоборот, в безлюдных местах риск возникновения тревоги несколько выше, чем в помещениях с большим количеством людей. Это обусловлено тем, что люди с заболеванием «агорафобия» больше боятся не именно возникновения приступа тревоги, а того, как их примут окружающие и окажут ли им вовремя помощь.

Пребывание в изоляции в большей степени обусловлено тягостными соматическими проявлениями, сопровождающими тревожное расстройство. Так, неконтролируемое мочеиспускание или диарея побуждают пациентов отказываться выходить из дома из-за возможного развития «неудобств» или страха «опозориться».

При возникновении агорафобии на фоне имеющегося приступа или совместно с паническим расстройством главным проявлением будут считаться панические атаки. Паническая атака — внезапно возникающие вегетативные симптомы (стеснение в груди, сердцебиение, чувства удушья, нехватки воздуха, головокружение, потливость), сопровождающиеся ощущением возможной смерти. Длительность панического пароксизма колеблется в диапазоне от 5 до 30 минут. Панический пароксизм чаще всего сопровождается разнообразными фобиями — страхом сумасшествия, смерти, совершением неконтролируемых действий. При развитии подобных приступов у детей родители в течение продолжительного времени обращаются к кардиологам, неврологам и другим специалистам, затягивая процесс постановки истинного диагноза и провоцируя прогрессирование болезни.

Деперсонализацией называется нарушение психики, при котором пациент ощущает "отдаление" собственного "Я", что он "не такой, как прежде". Дереализация сопровождается ощущениями измененности характеристик внешних предметов и явлений, их нереальности, ситуаций типа "уже виденного, уже слышанного". Оба эти явления происходят на пике тревоги и еще больше утяжеляют состояние. Так, больные при нахождении в привычном, комфортном для них месте при приближении панического приступа тревоги начинают представлять, что они оказались в совершенно незнакомой местности. Предметы представляются больному нереальными, отдаленными, ранее неизученными; либо, наоборот, незнакомые предметы кажутся «ранее виденными». Чувство собственного «Я» теряется, и пациенты нередко утрачивают счет времени.

4
Объективные проявления

Соматические проявления тревожного расстройства развиваются вследствие дискоординированной работы автономной нервной системы, обусловленной ее дисфункцией.

К телесным проявлениям агорафобии относятся:

  • ощущение нехватки воздуха;
  • головокружение;
  • звон и шум в ушах;
  • ускоренное сердцебиение;
  • тремор рук или всего тела;
  • диарея (при тяжелой форме течения);
  • повышенное потоотделение.

Соматические проявления в большинстве случаев связаны с повышенной активностью симпатической системы и ее влиянием преимущественно на систему сердца и сосудов. В результате в момент страха увеличивается выброс стрессорного гормона адреналина, основными мишенями которого считаются сердечная мышца, кровеносные сосуды (в том числе мозговые, коронарные и других органов), потовые железы. Этот процесс проявляется такими симптомами, как повышение артериального давления, ускорение сердечных сокращений, повышение потливости. Результатом резкого локального спазма кровеносных сосудов является возникновение головокружения, головной боли, звона в ушах. Боли в животе, диарея являются следствием активации парасимпатической системы, которая повышает секрецию пищеварительных ферментов и стимулирует моторику желудка и кишечника. Также характерны приливы жара и холода, ощущение онемения или покалывания, ползания «мурашек» по телу.

Тревожные проявления при агорафобии аналогичны симптомам при генерализованном тревожном расстройстве в сочетании с депрессивными проявлениями. Как и для многих фобических расстройств, для агорафобии типично развитие феноменов «тревоги ожидания» и «избегания ситуаций», побуждающих к возникновению страха и тревоги. В сложных ситуациях «тревога ожидания» может развиться за долгое время до того, как больной окажется в ситуации, провоцирующей страх.

Агорафобы способны переживать внезапные панические пароксизмы во время путешествий по тем местностям, где они уже испытывали тревогу. В период панического приступа увеличивается секреция в кровь стрессового гормона адреналина, вследствие чего на некоторое время они начинают пребывать в состоянии бегства и борьбы с возникшей ситуацией. Пароксизм обычно развивается неожиданно, внезапно и продолжается около 10-15 минут. Длительность приступов в редких случаях может доходить до получаса. Основные проявления: чувство нехватки воздуха, учащенное сердцебиение, потливость, дрожь в теле и конечностях. Многие больные высказываются о потере контроля над поведением и эмоциями, возникновении страхов сойти с ума, смерти. Считается, что агорафобия почти всегда начинается с панических проявлений, за которыми в большинстве случаев следуют симптомы самой агорафобии.

4.1
Связь с вестибулярным аппаратом

Доказана взаимосвязь агорафобии с нарушениями работы вестибулярного аппарата, отвечающего за координацию движений в пространстве. Здоровые люди легко поддерживают равновесие посредством связей между сигналами от визуальной и проприоцептивной систем и вестибулярного аппарата.

При тревожном расстройстве его работа нарушается, вследствие чего больные опираются только на тактильные и визуальные сигналы. При нечетких визуальных знаках люди могут дезориентироваться, например, в толпе или обширных пространствах. При ходьбе по неровной или наклонной поверхности больные также могут чувствовать неуверенность.

5
Диагностика

Диагностические критерии клинической картины агорафобии по МКБ-10, необходимые для постановки правильного диагноза:

1. Тревога должна развиваться хотя бы в двух случаях из следующих ситуаций:

  • общественное место;
  • толпа;
  • путешествие в одиночестве или передвижение вне дома.

2. Избегание фобических ситуаций должно быть выраженным.

3. Вегетативные или психологические проявления должны быть основными, а не второстепенными по отношению к остальным (например, навязчивым мыслям или бредовым идеям).

При отсутствии атак диагноз в МКБ-10 кодируется под рубрикой F40 (агорафобия без панического расстройства). Диагноз при наличии пароксизмов соответствует коду F40. 01 (агорафобия с паническими расстройствами).

Диагностика тревожного расстройства осложняется из-за схожести клинических проявлений с паническим расстройством, а также в связи с тем, что больные на консультации у врача жалуются преимущественно на сопутствующие нарушения (вегетативные проявления, перепады эмоционального фона настроения, зависимость от психоактивных веществ и др.). Также сложности возникают по той причине, что большинство пациентов с преобладанием в клинической картине практически незаметных для общества мягко выраженных фобий, которые не ограничивают повседневную деятельность человека, не считают необходимостью обращаться за помощью к специалистам и длительное время не получают медикаментозного лечения, тем самым усложняя прогрессирование болезни.

Большинство больных стремятся излечить агорафобию самостоятельно, что чревато проблемами и повышает риск прогрессирования заболевания.

При обнаружении симптомов, напоминающих тревожное расстройство, следует обратиться к врачу -психотерапевту или психиатру. Только эти специалисты помогут человеку избавиться от возникшей проблемы. У пациентов с субклинической тревогой при неоказании или отсутствии медикаментозного лечения могут развиться симптомы сниженного настроения, депрессии, ухудшиться протекание соматических болезней. В конечном и тоге это ведет к хронизации процесса.

Признаки агорафобии следует дифференцировать с такими тяжелопротекающими эндогенными заболеваниями, как шизофрения, шизотипии. В этих случаях пациенты предъявляют жалобы на тревогу, страхи, которые имеют характер абсурдности, вычурности, окрашены бредовой симптоматикой. Выявить такие скрытые, специфические симптомы смогут лишь специалисты: клинический психолог дает заключение об имеющихся патогномоничных нарушениях речи, мышления, а психиатр устанавливает окончательный диагноз.

6
Лечение

Программа терапии агорафобии устанавливается в зависимости от вида и степени тяжести тревожного расстройства (определяется по результатам опросников Гамильтона, Спилберга и др.). Легкая форма (показатель общей тревожности меньше 20 баллов) предполагает использование психотерапевтических методик. При длительном анамнезе заболевания с острыми формами течения болезни пациенты нуждаются в назначении лекарственной терапии. Комбинированные методы лечения рекомендуются больным, у которых выявляются выраженные личностные расстройства, сопутствующие заболевания, алкогольная и другие виды зависимостей. Комплекс психотерапевтической помощи, общеукрепляющих процедур и медикаментозных способов обеспечивает шансы на полное выздоровление.

В ответ на стимуляцию тревожных (анксиогенных) процессов в организме человека активизируются физиологические противотревожные механизмы. Баланс этих двух систем обуславливает формирование процессов адаптации или дезадаптации. Возникновение естественной тревожности происходит при удовлетворительном соотношении тормозной и активирующей систем. При нарушении деятельности механизмов тормозных отделов развивается излишняя анксиогенная активация, что приводит к исчерпанию естественных ресурсов и срыву адаптации. Поэтому восстановление баланса между этими системами является главной задачей терапии тревожно-фобических расстройств, основной способ которой основан на активации физиологических противотревожных механизмов.

6.1
Психотерапия

Эффективным методом считается комбинирование когнитивно-поведенческой психотерапии с экспозицией. Поведенческие методы помогают больному научиться интерпретировать реакции окружающих на собственные действия. Наиболее широко известен подход с применением «метода наводнения» (имплозивная терапия), при котором больной вместе с врачом составляет журнал вызывающих страх ситуаций, располагающихся в порядке возрастания интенсивности тревоги. Больной с помощью доктора проходит все воображаемые или реальные ситуации, начиная с тех, которые провоцируют тревогу наименьшей выраженности. Постепенно у пациента приобретается опыт преодоления своих страхов, возникающих в ранее угрожающих ему ситуациях, что приводит к ослаблению проявлений тревожного расстройства.

Врач-психотерапевт помогает больному спокойно переносить стрессорные ситуации, бороться с негативными чувствами и мыслями, учит самоконтролю, адекватному самовосприятию, способствует вырабатыванию чувства собственного достоинства. У агорафобов формируются новые установки в отношении тревожных ситуаций, происходит избавление от сопутствующих физиологических симптомов. Когнитивно-поведенческую терапию рекомендуется сочетать с гипнозом, медитацией, методами мышечной релаксации, ролевыми играми и лечебным аутотренингом.

Экспозиционная терапия оказывает положительное действие на большинство пациентов с агорафобией. Целью такой терапии является не просто купирование приступов паники, а исчезновение субклинических и побочных проявлений тревожного расстройства. Она включает в себя методики, направленные на формирование у пациента новых ценностей и интересов, не противоречащих его основным жизненным установкам. В результате ежедневных занятий под контролем специалиста происходит пошаговое избавление от страхов и формируется постепенное привыкание к ситуациям, ранее вызывавшим у больного тревогу.

6.2
Медикаментозное лечение

Для повышения эффективности терапия тревожного расстройства должна проводиться длительно. Важно не столько купировать чувство тревоги, сколько активировать индивидуальные противотревожные механизмы и повысить стрессоустойчивость. Медикаментозные средства играют важную роль в терапии агорафобии, являются основным видом помощи при декомпенсированных формах тревожного расстройства, а также при отказе пациента от психотерапевтических процедур. Лекарственные средства устраняют нарушение сна, тревогу, навязчивые страхи и мысли, улучшают общее самочувствие больных и прогноз заболевания.

Этапами медикаментозного лечения агорафобии являются:

  1. 1. Купирование панических проявлений, которое заключается в подавлении страха смерти, тревоги и телесных сенсаций. Продолжительность этого этапа колеблется от 4 недель до 3 месяцев.
  2. 2. Стабилизирующий этап, направленный на преодоление тревожных проявлений агорафобии, предотвращение ранних обострений и прогрессирования болезни, восстановление социальной адаптации. Продолжительность этого периода составляет около 4–6 месяцев.
  3. 3. Профилактический, заключающийся в поддержании стойкой ремиссии и предупреждении рецидивов болезни. Длительность периода составляет не менее года.

При выраженных проявлениях агорафобии без панических приступов рекомендуются одноразовые приемы анксиолитиков (Сибазон, Диазепам) на фоне продолжающейся психотерапии. К противотревожным средствам, рекомендуемым к применению у пациентов с тяжелыми формами агорафобии с паническими атаками, относятся: Стрезам, Атаракс, Алпразолам, Лоразепам и Оксазепам.

При наличии стойких тревожно-фобических нарушений монотерапию анксиолитиками применять не рекомендуется.

В последние годы терапии агорафобии акцент от бензодиазепиновых транквилизаторов перешел к антидепрессантам последнего поколения с анксиолитическим эффектом - селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС ). Отсутствие рисков развития лекарственной зависимости, появления когнитивных нарушений и меньшее количество побочных эффектов дает им преимущества в качестве препаратов выбора в лечении тревожно-фобических расстройств.

Это такие препараты, как: Пароксетин, Иксел, Флуоксетин, Вальдоксан, Венлафаксин. Единственным недостатком является замедление терапевтического действия, эффект которого наступает не ранее 2 недель, в то время как транквилизаторы оказывают действие в первый же день приема. Поэтому оптимальным считается назначение в первые 2-3 недели лечения антидепрессантами коротких курсов транквилизаторов.

К категории неспецифических противотревожных средств можно отнести седативные, снотворные, антигистаминные (Гидроксизин), гипотензивные препараты (сульфат магния, блокаторы кальциевых каналов, b-блокаторы), значительно уменьшающие вегетативные проявления, а также средства из группы атипичных нейролептиков (Сульпирид, Оланзапин, Амисульпирид, Рисперидон).

Терапия с использованием общеукрепляющих процедур подразумевает назначение ноотропных и сосудистых средств (Пикамилон, Фенибут, Винпоцетин, Омарон, Пантогам), витаминных комплексов (B1, B6), иглорефлексотерапии и других видов физиопроцедур.

6.3
Критерии эффективности терапии

Для адекватной оценки эффективности медикаментозного лечения агорафобии необходим период около двух-трех месяцев. Она выявляется на основании ежедневных записей в журналах самоанализа по оценке результатов шкал тревожности и характеризуется значительным снижением или частичным обратным развитием явлений дезадаптации и клинической симптоматики.

При корректной терапии уменьшаются:

  • ожидания страха угрожающей ситуации;
  • чувство тревоги, внутреннего беспокойства в опасных ситуациях;
  • избегания социальных контактов и общей активности;
  • сопутствующие панические и депрессивные расстройства.