Болезнь Паркинсона (БП, дрожательный паралич) — это прогрессирующее хроническое дегенеративное заболевание центральной нервной системы, которое клинически проявляется нарушением произвольных движений.

Заболеваемость и распространенность болезни увеличиваются с возрастом - 1 на 100 человек среди лиц в возрасте старше 70 лет и 1 на 50 человек среди лиц старше 80 лет. Начинается заболевание в среднем и пожилом возрасте (средний возраст пациента — 55 лет). Однако у 10% пациентов дебютирует заболевание в молодом возрасте (до 40 лет). Заболеваемость не зависит от расовой и половой принадлежности, места проживания и социального положения. Но отмечается, что болезнь встречается несколько чаще у мужчин, чем у женщин.

1
Причины возникновения патологиии

Происхождение БП остается до конца не изученным, однако в качестве причины возникновения патологии рассматривается сочетание нескольких факторов:

  • старение;
  • наследственность (у 5–10% пациентов эта патология имеет наследственный характер);
  • некоторые вещества и токсины.

Понятие «паркинсонизм » применимо к любому синдрому, при котором отмечаются неврологические, преимущественно двигательные нарушения, характерные для БП.

Нейротрансмиттер (нейромедиатор), который обеспечивает бессознательный контроль за движениями, называется «дофамин ». В основе развития БП лежит дегенерация дофаминергических нейронов — нервных клеток, которые вырабатывают и накапливают дофамин (черная субстанция среднего мозга и полосатое тело). А именно, снижение численности этих клеток черной субстанции приводит к снижению количества дофамина в полосатом теле (стриатум), т. к. поставляет этот нейромедиатор в полосатое тело именно черная субстанция. Нарушение функции дофаминергических нервных клеток приводит к дисбалансу возбуждающих (ацетилхолиновых и глутаматных) и тормозных (дофаминовых) нейротрансмиттеров, что проявляется двигательными симптомами БП.

Нормальное старение характеризуется снижением числа нейронов черной субстанции и наличием в них телец Леви, а также нейрохимическими изменениями: уменьшение содержания дофамина и числа дофаминовых рецепторов в полосатом теле. Было продемонстрировано, что темпы дегенерации нервных клеток при БП в несколько раз выше, чем при нормальном старении.

Ключевым процессом, который приводит к гибели дофаминергических нервных клеток при БП, является накопление в них белка альфа-синуклеина (присутствует в норме в пресинаптических окончаниях нейронов головного мозга ) с дальнейшим формированием из него агрегатов и телец Леви. Предположительно, гибель нейронов происходит по причине активации генетически запрограммированного механизма.

Было отмечено, что помимо дефицита дофамина, наблюдается дисфункция других нейромедиаторов (серотонина, норадреналина, глутамата и ацетилхолина), что обуславливает возникновения недвигательных симптомов БП.

2
Клинические проявления

На сегодняшний день традиционные представления о БП как о патологии преимущественно двигательной сферы подвергнуты кардинальной коррекции. БП рассматривается как мультисистемное нейродегенеративное заболевание с поражением различных медиаторных систем и широким спектром как двигательных, так и недвигательных (сенсорных, вегетативных, нервно-психических) нарушений. Основными признаками БП являются двигательные нарушения:

  • гипокинезия;
  • мышечная ригидность;
  • тремор;
  • постуральные расстройства (неустойчивость ).

Для выставления диагноза БП присутствовать должны как минимум 2 из 4-х двигательных нарушений.

Обязательным симптомом паркинсонизма является гипокинезия. Характеризуется затруднением начала движений, замедленностью движений, быстрым уменьшением скорости и амплитуды при повторяющемся движении (например, при сжимании и разжимании кисти ), неспособностью генерировать адекватное по темпу и силе мышечное усилие (при изменении положения тела ). Проявляется гипокинезия также следующими симптомами:

  • бедность реакции лицевой мимики (гипомимия);
  • редкое мигание;
  • тихая речь (гипофония);
  • замедленная речь;
  • монотонная гипофоничная речь;
  • мелкий почерк;
  • укорочение длины шага;
  • уменьшение размахивания руками при ходьбе.

Для пациента особенно трудным становится начало движения и координированное выполнение двигательного акта.

Мышечная ригидность проявляется клинически усилением мышечного тонуса. При исследовании у пациента пассивных движений ощущается в мышцах конечностей характерное сопротивление, которое может быть прерывистым (феномен «зубчатого колеса») или монотонным (феномен «восковой куклы »).

Паркинсоническая осанка за счет мышечной ригидности.

Возникает тремор (дрожание) из-за ритмичного сокращения мышц-антагонистов приблизительно с частотой 5 колебаний в минуту и представляет собой тремор покоя (когда конечность не выполняет движений ). Более всего заметно дрожание в кистях рук, это напоминает «счет монет» или «скатывание пилюль » и при выполнении направленного движения становится менее выраженным или исчезает. Нередко тремор при БП бывает односторонним (приобретая со временем двусторонний характер), чаще наблюдается в руках, иногда в процесс вовлекаются ноги (обычно в нижних отделах руки или ноги), губы, подбородок, весьма редко – голова.

Постуральный тремор возникает при поддержании позы (дрожание вытянутых в стороны или вперед рук) и сочетается нередко с тремором покоя, при этом обычно той же частоты и локализации.

Отличием постурального тремора при паркинсонизме от эссенциального (наследственное заболевание ) является его возникновение после вытягивания рук вперед через несколько секунд, а не сразу.

Тремор покоя.

Нарушение способности удерживать равновесие при изменении положения тела или ходьбе называют постуральной неустойчивостью. Это, в сочетании с ригидностью и гипокинезией, приводит к нарушению ходьбы и падениям. Когда пациент пытается изменить направление своего движения или пытается начать ходьбу, складывается впечатление, что он топчется на месте, наклоняясь все более вперед. Пациент при этом пытается мелкими семенящими шажками догнать центр тяжести тела, что нередко заканчивается падением.

2.1
Недвигательные симптомы болезни

Эти симптомы не только сопровождают пациента от ранней до последней стадии заболевания, но и в значительной степени определяют качество жизни больных и нередко становятся причиной их инвалидизации.

Исследованиями было доказано, что некоторые из недвигательных симптомов предшествуют двигательной манифестации болезни за 5–20 лет. Основные симптомы болезни из этой группы:

Поражение систем Клинические симптомы
Нарушения обонянияГипосмия (уменьшение способности различать запахи ) или аносмия (невозможность различать запахи)
Нарушения снаТрудность засыпания, ночные кошмары, раннее пробуждение, поверхностный сон с частыми ночными пробуждениями, чрезмерная дневная сонливость, расстройство поведения во сне, сопровождающаяся быстрыми движениями глаз, синдром беспокойных ног
Желудочно-кишечные нарушенияДисфагия, усиленное образование слюны, запоры, снижение массы тела, задержка эвакуации пищи в желудке (гастропарез)
Сердечно-сосудистые дисфункцияАртериальная гипотензия после еды, ортостатическая гипотензия, повышение артериального давления в положении лежа, аритмия, снижение вариабельности сердечного ритма, синкопальные состояния, сетчатое ливедо
Урогенитальная дисфункцияНедержание мочи, увеличение частоты, задержка мочеиспускания, никтурия, императивные мочеиспускания, импотенция
Дыхательные нарушенияСтридор, диспноэ
Кожные измененияПовышенная потливость, себорея
Соматосенсорные расстройстваПарестезии, боль различной локализации (чаще в спине и позвоночнике), синдром хронической усталости
Нарушения зренияДиплопия (двоение), нечеткость зрения, ухудшение цветового зрения
Нервно-психические расстройстваТревожность, панические атаки, агрессивность, психозы, депрессия, снижение или утрата способности получать удовольствие, апатия, поведенческие и когнитивные нарушения, галлюцинации

2.2
Динамика развития болезни

Начало БП проявляется постепенно, первые признаки неспецифичны. Последовательность возникновения клинических проявлений БП в соответствии со стадийностью патологического процесса по Н. Braak:

Клинические симптомы 1 стадия 2 стадия 3 стадия 4 стадия
гипосмия++--
запоры++--
нарушение симпатической иннервации миокарда++--
ортостатическая гипотензия++--
ухудшение цветового зрения++--
нарушения поведения в быструю фазу сна++--
депрессия++--
гипергидроз++--
гипофония+++-
усиленное образование слюны-++-
себорея-++-
нарушения речи-++-
нарушения мочеиспускания-++-
тонкие нарушения моторики-++-
легкие когнитивные нарушения-++-
отсутствие при ходьбе содружественных движений рук--++
замедленность движений--++
тремор, ригидность--++

На ранних стадиях скорость нейродегенерации неизвестна, но к моменту проявления двигательных симптомов (стадия 3-4 по Braak) количество погибших дофаминергических нейронов уменьшается и достигает 60% от исходного уровня, при этом в полосатом теле уровень дофамина снижается на 80%.

3
Классификация

Несмотря на то что к первичному (идиопатическому) паркинсонизму относят БП, еще различают и вторичный. Последний возникает под воздействием различных причин (избыточный прием лекарственных средств, энцефалит, атеросклероз сосудов головного мозга ). Заболевания, сопровождающиеся синдромом паркинсонизма:

Нозологическая категорияОсновные нозологические формы
Первичный паркинсонизмАутосомно-рецессивный юношеский (ювенильный) паркинсонизм, б олезнь Паркинсона
Вторичный (симптоматический ) паркинсонизмЛекарственный, посттравматический, токсический, постэнцефалический паркинсонизм, п аркинсонизм при других нейроинфекциях, при гидроцефалии, сосудистый, п остгипоксический паркинсонизм
Паркинсонизм при других дегенеративных заболеваниях ЦНС (паркинсонизм плюс ) Болезни диффузных телец Леви, п рогрессирующий надъядерный паралич, мультисистемная атрофия, гемипаркинсонизм-гемиатрофия, болезнь Гентингтона, кортикобазальная дегенерация, болезнь Крейтцфельдта-Якоба, г епатолентикулярная дегенерация, болезнь Альцгеймера, спиноцеребеллярные дегенерации, болезнь Галлервордена-Шпатца, паллидарные дегенерации, семейная кальцификация базальных ганглиев, истония-паркинсонизм, н ейроакантоцитоз

Синдром паркинсонизма может быть не только у взрослых, но и у детей и подростков (так называемый ювенильный паркинсонизм ).

Классификация БП отражает клиническую форму, стадию и темп прогрессирования болезни. В зависимости от преобладания того или иного симптома выделяют следующие формы:

  1. 1. смешанная (акинетико-ригидно- дрожательную) - определяется в 60–70% случаев заболевания;
  2. 2. акинетико-ригидная - в 15–20%;
  3. 3. дрожательная - в 5–10%.

По мере прогрессирования болезни клиническая форма может меняться.

Классификация стадий БП, предложенная Yarh и Hoehn, является общепризнанной:

Стадия болезни Характеристика
1Односторонние проявления болезни (только конечности)
1. 5Односторонний процесс (одноименная сторона туловища и конечности — гемипаркинсонизм)
2Двусторонний процесс без постуральной неустойчивости
2. 5Начальные проявления двустороннего процесса с возвращением к норме при исследовании
3Умеренно выраженная постуральная неустойчивость, самостоятельное передвижение возможно
4Значительная утрата двигательной активности, пациент без посторонней помощи не в состоянии передвигаться
5Пациент прикован к инвалидному креслу или постели при отсутствии посторонней помощи

Выделяют определенные варианты и темпы прогрессирования БП (при условии адекватной терапии):

  • быстрый темп прогрессирования, при котором смена стадий болезни (1-2 или 2-3) отмечается в течение двух или менее лет;
  • умеренный темп, при котором стадии сменяются в период от 2 до 5 лет;
  • медленный темп со сменой стадий более, чем через 5 лет.

4
Лечение

Лечение БП назначается неврологом и психиатром (при наличии психических расстройств), складывается из немедикаментозной и медикаментозной терапии, состоит из 3 основных направлений:

  1. 1. нейропротекторная терапия - направлена на замедление или остановку дегенерации нервных клеток;
  2. 2. симптоматическая терапия - позволяет уменьшить основные симптомы болезни за счет коррекции дисбаланса нейромедиаторов, возникающего в мозге;
  3. 3. социально-психологическая и физическая реабилитация.

Сегодня с доказанной действенностью нейропротекторные средства отсутствуют. Поэтому лечение проводят, ориентируясь преимущественно на симптоматический эффект лекарств. К числу противопаркинсонических препаратов на данный момент относят 6 групп лекарственных средств:

  1. 1. препараты, содержащие леводопу;
  2. 2. агонисты дофаминовых рецепторов;
  3. 3. ингибиторы ферментов метаболизма дофамина – КОМТ (катехол-О-метилтрансферазы) и МАО –Б (моноаминоксидазы типа В);
  4. 4. препараты амантадина (для уменьшения активности глутаматергической системы );
  5. 5. центральные холинолитики (антихолинергические средства );
  6. 6. ингибиторы обратного захвата дофамина;

Установлено, что недвигательные проявления в большинстве случаев относительно нечувствительны к препаратам Леводопы, потому что в основе их развития лежит дисфункция преимущественно недофаминергических медиаторных систем.

Таблетки с леводопой — средство, которое дает наиболее гарантированный эффект. Но курс терапии ограничен по причине почти неизбежного развития двигательных флуктуаций и дискинезий (непроизвольные движения ). Отсюда стремление отсрочить по возможности момент назначения леводопы, заменив ее иными лекарственными средствами. Приходится выбирать, что важнее для каждого конкретного пациента: в ближайшей перспективе более высокая двигательная активность или в долгосрочной перспективе уменьшение риска появления флуктуаций. Это решение в идеале следует принимать вместе с больным. Поэтому важно разъяснить пациенту цели терапии, сформировать у него рациональное отношение к заболеванию и адекватные ожидания.

При начале болезни после 70 лет проблема дискинезий и флуктуаций стоит не столь остро, т. к.у пожилых людей флуктуации развиваются позднее и слабее, а период предстоящей жизни становится меньше.

Следует помнить, что препараты с леводопой не предупреждают прогрессирования болезни, мало влияют на выраженность аксиальных симптомов (нарушения речи, глотания, постуральная неустойчивость), а также на вегетативные и психические нарушения, которые продолжают нарастать на фоне терапии.

Эффективность лекарств с леводопой снижается через несколько лет от момента начала терапии. Признаки уменьшения действенности лечения:

  • сокращение продолжительности действия лекарства с нарастанием симптомов перед приемом очередной дозы (феномен «истощения» конца дозы);
  • принятая доза действует медленно или не оказывает должного эффекта;
  • появляется непредсказуемость и внезапность периодов ухудшения;
  • теряется связь с приемом лекарства (феномен «включения-выключения»);
  • нарастают колебания умственных способностей и настроения, развивается усиление аффективных нарушений и вегетативной дисфункции.

Лечить заболевание народными средствами крайне не рекомендуется.

4.1
Нелекарственные методы терапии

Обязательно проведение на всех этапах болезни психотерапии и социальной поддержки. Наряду с этим в комплекс терапии нужно включать лечебную гимнастику, речевую терапию и нейропсихологический тренинг. Образовательные программы должны предоставлять пациентам выборочную информацию о болезни, которая необходима для формирования у них ощущения контроля над заболеванием. Рекмоендуется применение физиотерапии, транскраниальной магнитной стимуляции, массажа, электрокожной стимуляции при мышечной боли и гипотрофии.

Регулярные физические занятия способны улучшить подвижность пациентов, не уменьшая паркинсонических симптомов. К ним относятся дыхательные упражнения, занятия по растяжению и координации, упражнения в изометрическом режиме. Одинаково нежелательны как чрезмерное избегание, так и избыточная физическая активность. Больной должен придерживаться стратегии сохранения тех стереотипов и привычного темпа жизни, которые были свойственны ему до заболевания.

Важное значение имеет правильное полноценное питание, которое позволяет предотвратить утрату мышечной массы и снижение веса. Диета показана для увеличения биодоступности (процент лекарства, который попадет из желудочно-кишечного тракта в кровоток) препаратов леводопы ( в течение дня ограничивается употребление белковой пищи, а восполняется ее прием в вечернее время).

При неэффективности терапии, особенно когда выраженные дискинезии не позволяют назначать необходимые дозы препаратов с леводопой для устранения симптомов БП, ставится вопрос о нейрохирургическом лечении.

4.2
Начало лечения

Специалистами был разработан алгоритм, позволяющий соблюдать определенные этапы лечения, постепенно переходя к назначению препаратов леводопы (начало лечения данными средствами следует по возможности отсрочить).

5
Диагностические критерии

Диагноз БП ставится неврологом и складывается из трех этапов:

  1. 1. выявление синдрома паркинсонизма (наличие четырех двигательных нарушений — гипокинезия, постуральные нарушения, тремор покоя, мышечная ригидность);
  2. 2. выставление болезни Паркинсона (наличие не менее трех подтверждающих заболевание критериев и отсутствие признаков, исключающих БП);
  3. 3. определение стадии заболевания.

Существуют клинические критерии, которые подтверждают БП (наличие не менее 3-х):

  • начало болезни одностороннее;
  • прогрессирующее течение;
  • сохранение несимметричности симптомов с преобладанием на первоначально вовлеченной стороне;
  • высокая эффективность лекарств с леводопой;
  • выраженные хореиформные дискинезии, вызванные леводопой;
  • сохранение реакции на леводопу на протяжении 5 лет и более;
  • продолжительность болезни в течение 10 лет и более.

При выставлении диагноза должны отсутствовать признаки, которые не характерны для БП (ранее перенесенный инсульт, энцефалит, черепно-мозговая травма и др.).

Длительный прием некоторых лекарств, которые блокируют высвобождение или передачу дофамина (нейролептики, резерпинсодержащие средства ) также способен привести к появлению симптомов паркинсонизма.

6
Прогноз

Живут пациенты с болезнью Паркинсона недолго. Смерть или тяжелая инвалидность наступают у четверти пациентов на протяжении первых 5 лет от начала болезни, у 65% больных – в течение последующих 5 лет и в 89% случаев у тех, кто смог пережить пятнадцатилетний рубеж.

Уровень смертности у пациентов с БП в три раза выше, чем в общей популяции.